phillips industries- breast cancer screening event

12012 Burke St. Santa Fe Springs, CA 90670

FRIday, OCT 27, 2017 (10AM-1PM)

English

Your exam should take an average of 15 minutes. If your preferred time is not available, our office staff will call you to offer alternate times.

Please fill out the following information to schedule your mammogram. Our staff will contact you within 2 business days to confirm your appointment time.  Prior to your appointment, please prepare the following:

  • Download and fill out the necessary patient paperwork

  • Bring a valid photo ID and Insurance Card if applicable

  • If you have had any prior mammograms at another facility, please bring them with you for comparison purposes. 

PRIVACY: This is a secure site, all information remains confidential, federal (HIPAA) and state privacy law compliant AND will not be shared for any other purposes other than intended e.g. breast cancer screening as requested.

ESPAÑOL

Su examen debe tomar un promedio de 15 minutos. Si su tiempo preferido no está disponible, nuestro personal de oficina le llamará para ofrecer tiempos alternos.

Por favor complete la siguiente información para programar su mamograma. Nuestro personal se comunicará con usted dentro de 2 días hábiles para confirmar su cita. Antes de su cita, asegúrese de tener la siguiente:

  • Descargar y llenar la documentación necesaria paciente
     
  • Llevar una identificación con fotografía y una tarjeta de seguro de si es aplicable
     
  • Si usted ha tenido alguna mamografías anteriores en otro centro, por favor traiga con usted para fines de comparación.

PRIVACIDAD: Este es un sitio seguro , toda la información es confidencial, federales (HIPAA) y la ley de privacidad estado conformes y no será compartida con ningún otro propósito que no sean destinados, por ejemplo, la detección del cáncer de mama a lo solicitado.  

APPOINTMENT FORM

PATIENT INFORMATION
Name *
Name
Nombre
Fecha de Nacimiento
Phone *
Phone
Teléfono
Hora de la cita preferida (10am-1pm)
Mammography Information
Are you a female over 40? *
¿Es usted una mujer mayor de 40?
Has it been at least one year since your last mammogram? *
¿Ha habido al menos un año desde su última mamograma?
Do you have breast implants? *
¿Tiene implantes mamarios?
INSURANCE / PAYMENT INFORMATION
Our staff will need your photo ID and insurance card on the day of the event. If you are self-pay, please bring a Credit Card with you.
If none, write n/a